Exploracion clínica del paciente otoneurológico

Exploración clínica del paciente otoneurológico

otoscopio

Posteriormente a la anamnesis realizamos una exploración clínica ORL, valorando la garganta y la nariz. A continuación exploramos el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE) y la membrana timpánica con el otoscopio, descartando o valorando una malformación del CAE, una otitis o una perforación timpánica que en ocasiones nos permite diagnosticar si la causa del vértigo ha podido ser como consecuencia de una infección del oído.

La exploración clínica otoneurológica se detalla a continuación:

Valoración de los pares craneales

Valoración de los pares craneales: I (olfatorio) si tiene alteración en la percepción de los olores, II (óptico) agudeza visual y fondo de ojo. Los pares craneales III, IV y VI observando principalmente la motilidad extrínseca de los ojos y los pares bajos (IX-X-XI y XII) para la motilidad de la faringe, laringe y velo del paladar, motilidad del hombro y de la lengua.

Hacemos una referencia particular al V par explorando la motilidad de la cara y la exploración del reflejo corneal cuya afectación puede indicar una patología a nivel de conducto auditivo interno (CAI) por un tumor como es el neurinoma del acústico.

Imagen: reflejo corneal

El VII par o nervio facial, su afectación provoca una parálisis facial, donde el paciente manifiesta una falta de movilidad hemifacial y el parpado caído,   pudiendo corresponder a una parálisis benigna o de Bell, o por el contrario ser la manifestación de un tumor. El VIII par se valora con las pruebas audiológicas explicadas en el apartado correspondiente: exploración de los trastornos auditivos.

Detección o ausencia de Nistgamos

Dentro de la exploración otoneurológica, la presencia o ausencia de nistagmos es fundamental llevar a cabo. El nistagmo es un movimiento ocular involuntario. Las características de este movimiento ocular como son la dirección hacia donde baten (horizontal derecho o izquierdo, vertical, rotatorio y horizontal rotatorio), la amplitud y la frecuencia de las sacudidas nistágmicas, nos ayudan a conocer la ubicación de la lesión vestibular (periférica o central).

En la consulta, las gafas de Frenzel por sus dioptrías, permiten visualizar los nistagmos de forma más precisa que si los valoramos con el ojo descubierto. No obstante, hay pacientes donde su visualización a ojo desnudo es factible sobre todo si se encuentran en una fase aguda del vértigo. En el apartado de la exploración instrumental otoneurológica volvemos a comentar sobre el nistagmo.

gafas de Frenzel

Imagen: gafas de Frenzel

La Maniobra Oculocefálica y en el Reflejo Vestíbulo Ocular (RVO)

Conviene que nos extendamos en la explicación de La Maniobra Oculocefálica y en el Reflejo Vestíbulo Ocular (RVO), que tendrá la misma aplicación cuando comentemos el test impulsivo cefálico videoasistido (vHIT), en el apartado de exploración instrumental.

La maniobra oculocefálica, pone en evidencia las alteraciones del RVO y si hay asimetrías entre los canales semicirculares de ambos oídos, sobre todo los horizontales.

Se realiza efectuándole al paciente movimientos cefálicos en el plano horizontal, de alta velocidad y poca amplitud mientras mantiene la mirada fija en un punto (la nariz del explorador).

En condiciones normales, mientras gira la cabeza por ejemplo a la derecha, se genera una corriente de la endolinfa del canal semicircular horizontal (CSH) derecho, de tipo excitadora o ampulípeta (hacia la ampolla del CSH derecho) que es el oído hacia el que se mueve la cabeza. Casi instantáneamente,  se genera un reflejo vestíbulo ocular (RVO) compensador que se encarga de llevar los ojos en dirección contraria (a la izquierda).

maniobra oculocefalicaImagen: maniobra oculocefálica

Este RVO cuando funciona correctamente hace que mantengamos nuestra visión estable en los objetos que estamos mirando, cuando movemos la cabeza. Hay un parámetro que es la “Ganancia del RVO” que se mide con aparatos, como es el vHIT que describiremos después.

La ganancia es el cociente entre la velocidad de la cabeza y la velocidad del ojo (en sentido contrario) y en condiciones normales se aproxima a 1. Cuando hay una lesión unilateral del aparato vestibular periférico, el RVO está alterado y su ganancia es bastante inferior a 1; puesto que el ojo del paciente no se mueve en dirección contraria al movimiento cefálico, teniendo que generar unos movimientos oculares (sacadas) en sentido contrario al movimiento de la cabeza, con la finalidad de poder fijar la vista en el objeto de interés.

Estos movimientos oculares sacádicos, los observa el explorador en casos de alteración unilateral del sistema vestibular periférico, mientras realiza la maniobra oculocefálica, dando la positividad a la misma. En el momento actual, con el vHIT podemos cuantificar la ganancia del RVO y las sacadas de refijación de la manera más precisa.

Imagen: maniobra oculocefálica positiva.

Test de agitación cefálica

El test de agitación cefálica, se lleva a cabo cuando el paciente agita la cabeza con movimientos a la derecha e izquierda durante unos 15 segundos.

Es positivo cuando aparece un nistagmo que indicará según su dirección una hipofunción vestibular periférica unilateral en la mayoría de los casos.

Los nistagmos posicionales sí aparecen, pueden relacionarse con un Vértigo Posicional Paroxístico Beningno, por deflexión de la cúpula en el canal semicircular estimulado donde se colocan de forma errónea las otoconias (otolitos), que se desprenden del utrículo al adoptar el paciente determinadas posiciones cefálicas y corporales, por ejemplo en la cama al darnos la vuelta, al agacharnos o al mover la cabeza hacia atrás.

Para explorar estos nistagmos de posicionamiento, es necesario llevar a cabo determinadas maniobras de colocación del cuerpo y la cabeza, según el canal semicircular que queremos explorar. La Maniobra de Dix-Hallpike examina el canal semicircular posterior (CSP) del lado que exploramos y el canal semicircular superior (CSS) del lado contralateral. En la imagen se muestra la forma de llevar a cabo esta maniobra.

Maniobra de Dix-HallpikeImagen: maniobra de Dix-Hallpike.

La positividad del nistagmo en estas posiciones implica que hay partículas de otolitos flotando en el CSP (canalitiasis) o adheridas a la cúpula del canal (cupulolitiasis).

Aproximadamente en el 90% de los pacientes es en el canal posterior donde están las otoconias bien flotando en el mismo que es lo más frecuente, o adheridas a la cúpula del canal.

Hay que hacer una maniobra de recolocación de las mismas que se denomina Maniobra de Epley, en otros casos se realiza la maniobra de liberación de partículas o de Semont, con la misma finalidad.

Maniobra de McClure

La Maniobra de McClure se utiliza para la exploración de los canales semicirculares horizontales (CSH) y su positividad indicara que los otolitos se encuentran defectuosamente colocados en el CSH, provocando vértigo y nistagmo al adoptar el paciente la posición de de cúbito supino con la cabeza girada a la derecha o izquierda y levantada unos 30º sobre la horizontal. Si es positiva aparece un nistagmo con unas características particulares (horizontal), requiriendo entre otras la Maniobra de Lempert o la de Vannucchi, para su mejoría.

Test de la agudeza visual dinámica

Carta de SnellenTest de la agudeza visual dinámica para evaluar la función vestibular realizándolo con movimientos cefálicos repetitivos, sobre todo de derecha a izquierda mientras lee diferentes letras de distinto tamaño, que pueden observar en la imagen.

Su positividad puede indicar una hipofunción vestibular si el paciente no puede leer durante el movimiento cefálico las letras de menor tamaño en las dos líneas inferiores.

El Cover Test

El Cover Test evalúa la alineación ocular mediante la oclusión de forma alternante de los ojos con un oclusor. En condiciones normales no hay desviación y los ojos están alineados. Si es positivo por la desviación ocular, puede ser debido a un estrabismo. En casos menos frecuentes, su positividad puede indicar una lesión del sistema vestibular central, como un tumor cerebeloso o lesiones vasculares en el tronco cerebral.

Prueba de Romberg

La Prueba de Romberg para la valoración del equilibrio en bipedestación se realiza con el paciente de pie y los ojos cerrados, en caso de estar alterada, el paciente tiene oscilaciones y hasta caídas hacia un lado que suele coincidir con el laberinto en hipofunción. En pacientes con lesiones del sistema nervioso, las caídas no son tan específicas a un determinado lado.

Prueba de Unterberger-Fukuda y Prueba de Bárány

La prueba de Unterberger-Fukuda valora el equilibrio del paciente en bipedestación, teniendo que efectuar sin moverse del sitio una especie de marcha militar, con ojos cerrados durante unos 30 segundos. Generalmente en las lesiones unilaterales del laberinto vestibular periférico, el paciente rota su cuerpo hacia el lado de la lesión.

La prueba de los brazos extendidos también llamada prueba de Bárány, se lleva a cabo con los ojos cerrados y la forma de realizarla se observa en la imagen. En las lesiones vestibulares periféricas, los índices se desvían hacia el lado de la lesión.

Prueba de Unterberger-Fukuda y Prueba de Bárány

Prueba dedo-nariz

El cerebelo se encarga de la coordinación de los músculos corporales. Entre los test cerebelosos, está la prueba Dedo-Nariz: el paciente toca con su dedo índice la punta de su nariz con los ojos abiertos y después cerrados varias veces, si hay dismetría porque no hace el movimiento de forma precisa puede indicar una lesión en el cerebelo. Otra prueba cerebelosa es cuando observamos Adiadococinesia o la incapacidad de realizar movimientos con las palmas de las manos de forma alternativa hacia abajo y hacia arriba, si existe lesión cerebelosa es complicado para el paciente realizar dichos movimientos de forma coordinada.

Prueba dedo-nariz

Siempre realizamos un estudio audiológico mediante una audiometría, puesto que es fundamental constatar que el paciente no padezca una pérdida auditiva que nos ayudará al enfoque diagnóstico.

Según el resultado de la historia clínica y de la exploración clínica otoneurológica que se ha detallado previamente, se indicará la exploración instrumental respecto al vértigo, con aparataje específico.

También, puede ser necesario realizar un estudio con Resonancia Magnética de los oídos o cerebral, o un Escáner, así como analíticas e interconsultas con otras especialidades médicas (neurología, medicina interna, genética, otras), para completar el diagnóstico del paciente.

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